Questionnaire Esthétique

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Mme

Mlle

Monsieur

Nom

Prénom

Date de naissance

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Adresse

Numéro de téléphone

Profession

Adresse mail

Questionnaire Médical

Nom de votre médecin traitant

Avez-vous déjà eu un saignement prolongé au cours d'une intervention ou un accident ?

oui

non

Avez-vous subi un traitement par radiation ?

oui

non

Avez-vous pris des médicaments durant ces 4 dernières semaines ?

Antidépresseurs

Insuline

Tranquilisant

Antibiotiques

Antihistaminique

Cortisone

Aspirine

Anti-hypertenseur

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Anesthésique local chez le dentiste

Iode ou produits dérivés

Métal

Antibiotique

Latex

Barbituriques

Anti-inflamatoire ou aspirine

Neuroleptique ou somnifère

Codéine

Etes-vous fumeur ?

oui

non

Madame, êtes-vous enceinte ?

oui

non

Prenez-vous la pilule ?

oui

non

Quel est le motif de votre consultation ?

Douleur

Contrôle

Demande de traitement dentaire

Problème de gencives

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué si vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

oui

non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

oui

non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

oui

non

Par :

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

oui

non

Pour quelle raison ?

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

oui

non

Par :

Un bridge fixe

Un appareil mobile

Un implant

Avez-vous des dents sensibles ?

Au chaud

Au froid

Au sucre

Aux acides ou à la mastication

Avez-vous fait de l'orthodontie ?

oui

non

MÂCHOIRES

Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents ?

oui

non

Constatez-vous des craquements ou claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

oui

non

HYGIENE DENTAIRE

Avez-vous une brosse à dent ?

Manuelle

Electrique

Dure

Moyenne

Souple

Quand vous brossez-vous les dents ?

Matin

Midi

Soir

Utilisez-vous du fil dentaire ou des brossettes interdentaires ?

oui

non

AUTRES

Avez-vous un problème de ronflement ?

oui

non

Faites-vous de l'insomnie ?

oui

non

Observations de votre praticien (facultatif):

Cabinet des Docteurs Mickaël NEZRI & Steeve TAPIERO

Chirurgien-Dentiste à SAVIGNY SUR ORGE, 91 Essonne

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