Questionnaire Esthétique

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Questionnaire Médical

Nom de votre médecin traitant
Cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement





















Avez-vous déjà eu un saignement prolongé au cours d'une intervention ou un accident ?
Avez-vous subi un traitement par radiation ?
Avez-vous pris des médicaments durant ces 4 dernières semaines ?






Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?







Etes-vous fumeur ?
Madame, êtes-vous enceinte ?
Prenez-vous la pilule ?
Quel est le motif de votre consultation ?


A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué si vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Par :

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Pour quelle raison ?


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Par :

Avez-vous des dents sensibles ?


Avez-vous fait de l'orthodontie ?

MÂCHOIRES

Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents ?
Constatez-vous des craquements ou claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

HYGIENE DENTAIRE

Avez-vous une brosse à dent ?



Quand vous brossez-vous les dents ?

Utilisez-vous du fil dentaire ou des brossettes interdentaires ?

AUTRES

Avez-vous un problème de ronflement ?
Faites-vous de l'insomnie ?
Observations de votre praticien (facultatif):
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


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